Нареждане разписка

Дата на подаване:
Място на подаване:
До:
Клон:
Адрес:
Наредител - име:
IBAN на наредителя:
При банка - банка, клон:
Вид валута: Сума:
С думи:
Упълномощавам -
трите имена на упълномощеното лице:
Паспорт, серия, №:
ЕГН: Получих сумата: